In 2023 wurden insgesamt 758 Strukturprüfungen in sächsischen Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst Sachsen durchgeführt. Dabei waren fast 96 Prozent turnusgemäße Prüfungen, vier Prozent der Anträge lagen zu erstmaliger bzw. erneuter Leistungserbringung vor. Über 80 Prozent der Prüfungen erfolgten als reine Dokumentenprüfung. 98 Prozent aller Anträge wurden positiv beschieden.
Die häufigsten Anträge wurden zu nachfolgenden OPS-Kodes gestellt:
• „8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)“, 85 Anträge,
• „8-98g.1 Komplexbehandlung bei Besiedlung oder Infektion mit nicht isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit“, 82 Anträge,
• „8-987.1 Komplexbehandlung bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE): Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit“, 79 Anträge,
• „9-60: Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen“, 42 Anträge,
• „8-98f: Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)“, 38 Anträge.
Nicht positiv beschiedene Anträge (2 Prozent) scheiterten meistens an fehlenden personellen Voraussetzungen. Entweder fehlte das für die jeweilige Behandlung erforderliche Fachpersonal bzw. es stand bei Bedarf nicht in gefordertem Umfang zur Verfügung. Oder es konnten notwendige Zusatzqualifikationen oder praktische Erfahrungen nicht nachgewiesen werden. Letzteres betrifft vor allem Leistungen der neurologischen Frührehabilitation, die z. B. für Schlaganfallpatienten besonders wichtig sind.
„Fachliche Interpretationsspielräume, juristische Klärungsbedarfe und der große bürokratische Aufwand bereits im Prüfungsvorfeld erschweren das effiziente und grundsätzlich sehr gute Zusammenwirken der Krankenhäuser und des Medizinischen Dienstes Sachsen bei diesen Systemprüfungen“, so Dr. Lutz Bachmann, Fachbereichsleiter Stationäre Begutachtung des Medizinischen Dienstes Sachsen. Informationsveranstaltungen, gemeinsam von der Sächsischen Krankenhausgesellschaft und dem Medizinischen Dienst Sachsen organisiert, fördern einen aktiven Austausch unter den Verantwortlichen und die vertrauensvolle Zusammenarbeit. „Wir sind sicher, so Dr. Sabine Antonioli, Leitende Ärztin des Medizinischen Dienstes Sachsen, dass dieses Vertrauen eine gute Basis ist, um die bevorstehenden, neuen Aufgaben, die sich aus dem KHVVG ergeben, gemeinsam zu bewältigen. Ebenso bringen wir gern unsere Expertise und Erfahrungen in dem im Gesetz vorgesehenen Austausch der Medizinischen Dienste mit der Landesbehörde ein.“
Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) sieht u.a. eine Einführung von 65 Leistungsgruppen vor. Diese soll die Versorgungsqualität durch bundeseinheitliche Kriterien zur Sach- und Personalausstattung der Krankenhäuser (Qualitätskriterien der Leistungsgruppen) verbessern. Die Kliniken müssen diese Kriterien zukünftig erfüllen, um Leistungen einer bestimmten Leistungsgruppe erbringen und abrechnen zu können. Eine Vorhaltefinanzierung wird laut Gesetzesentwurf die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) zu 60 Prozent ablösen. Die Finanzierung und Leistungsgruppen sollen voneinander abhängig sein. Ein Krankenhaus erhält nur Vorhaltevergütungen für zugewiesene Leistungsgruppen. Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen (vormals Level-1i-Kliniken) bilden als kleine Krankenhäuser eine Schnittstelle der ambulanten und stationären Versorgung.
Die Medizinischen Dienste prüfen laut Entwurf regelmäßig, ob Krankenhäuser die für die Leistungsgruppen maßgeblichen Qualitätskriterien einhalten. Um den bürokratischen Aufwand für die Krankenhäuser abzubauen und das Prüfwesen der Medizinischen Dienste effizienter zu gestalten, soll den Krankenhäusern die elektronische Datenübermittlung der für die Prüfungen angeforderten Unterlagen an die Medizinischen Dienste über geschützte digitale Informationsportale ermöglicht werden. Zudem sollen durch die Krankenhäuser bereitgestellte Unterlagen und Erkenntnisse für die drei Prüfbereiche Qualitätskriterien der Leistungsgruppen, OPS-Strukturmerkmale und Prüfungen nach G-BA-Richtlinien bei der Prüfung des Medizinischen Dienstes jeweils wechselseitig genutzt werden. Außerdem entfallen bestimmte Prüfungen. Für einen weiteren Bürokratieabbau werden dann bisherige Einzelfallprüfungen der Krankenhausabrechnungen durch eine strukturierte Stichprobenprüfung ersetzt. Das hierfür erforderliche Verfahren soll vom Medizinischen Dienst Bund bis zum 28. Februar 2026 entwickelt und anschließend der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) vorgelegt werden. Die DKG und der GKV-SV vereinbaren unter Beachtung des vorgelegten Konzepts, bis spätestens zum 30. Juni 2026, die Einführung einer Stichprobenprüfung. Die Stichprobenprüfung ersetzt ab 1. Januar 2027 die Einzelfallprüfung der Krankenhausabrechnungen.
Medizinischer Dienst und Krankenhäuser arbeiten auch zukünftig bei Strukturprüfungen vertrauensvoll zusammen
Intensivmedizinische Komplexbehandlungen retten Patientenleben. Dafür muss unter anderem ein Team von Ärzten und Pflegepersonal mit definierten Qualifikationen rund um die Uhr in Bereitschaft sein, um die Patienten optimal zu versorgen. Die Behandlungen (z. B. Operationen) von Patienten dürfen Krankenhäuser mit den Krankenkassen nur abrechnen, wenn sie die dafür notwendigen räumlichen, sachlichen und personellen Ressourcen nachweisen. Ob ein Krankenhaus überhaupt die struk-turellen Voraussetzungen, z. B. für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung hat, prüft der Medizinische Dienst. Die Patienten können sicher sein, dass so alle strukturellen Bedingungen im Krankenhaus vorhanden sind, damit sie im Ernstfall qualitativ hochwertig versorgt werden. Besteht ein Krankenhaus die Strukturprüfungen nicht, können die wirtschaftlichen Folgen schwer bis existenzbedrohend sein.